Deel Iv - Het biopsychosociale model bij onderzoek en behandeling van rugpijn

Balans in het biopsychosociale model bij onderzoek en behandeling van rugpijn

Binnen de huidige behandelingsconcepten van aspecifieke chronische lagerugpijn staat de multidisciplinaire behandeling, die baseert op het biopsychosociale (BPS) model, centraal. Volgens dit model wordt de beleving van chronische pijn beïnvloed door omgeving, cognities, emoties, verwachtingen, fysieke gesteldheid en gedrag.

Naar aanleiding van de tegenvallende resultaten van de behandelingen van rugpijn, die tot het midden van de 20ste eeuw bijna geheel baseerden op een traditioneel biomedische model van de rug, formuleerden George Engel en Jon Romano van de amerikaanse University of Rochester in 1977 het biopsychosociale model. Hiermee suggereerden zij, dat niet alleen de biologische factoren bepalend waren om de medische toestand van een persoon met pijnklachten te begrijpen maar ook de psychologische en sociale.

Nu, bijna 50 jaar later, heeft de buitengewone ontwikkeling van de radiologische onderzoekstechnieken, waarmee schijnbaar onweerlegbare diagnosen van rugpijn gesteld konden worden, geleid tot een enorme ontwikkeling van de op biomedische leest geschoeide (chirurgische, orthopedische, medische en paramedische) behandelingen. Daarnaast bevestigden deze beeldvormende technieken het concept van neuropathische (zenuw-)pijn ten gevolge van zenuwbeschadiging door inklemming en/of verkorting. Recent onderzoek toont echter aan, dat de diagnostiek op basis van deze beeldvormende technieken niet tot effectievere behandelstrategieën leidt, wat in verschillende richtlijnen ook tot uiting komt. Blijkbaar kan geen duidelijke diagnose gesteld worden bij vele vormen van rugpijn wat de term “aspecifieke rugpijn” verklaart.

Daarnaast maakt de moderne opvatting, dat chronische pijn kan ontstaan door verstoorde functies van (delen van) het complexe systeem van pijnwaarneming of van de communicatie hiertussen, steeds meer opgang. Aanwijzingen voor deze verstoorde regelmechanismen zijn volgens het IASP (2011) centrale sensitisatie, waarbij centraal gelegen nociceptieve neuronen versterkt reageren op  normale of onderbewuste afferente input, en perifere sensitisatie waarbij perifeer gelegen nociceptoren versterkt reageren op  stimulatie van hun receptieve velden bv. door het vrijkomen van pijnmediatoren. Perifere sensitisatie kan vervolgens tot centrale sensitisatie leiden.

Chronische pijn wordt hiermee losgekoppeld van het wetenschappelijk onderbouwde concept van nociceptieve pijn. Voor veel wetenschappers en behandelaars is deze veranderde waarneming bijna de enige verklaring voor pijn.

Ook hierom heeft het biopsychosociale model zich steeds verder ontwikkeld waarbij de gedragsaspecten de overhand hebben gekregen. In de huidige multidisciplinaire behandelprotocollen is specifieke fysieke training ondergeschikt aan de gewenste gedragsverandering, die toch moet leiden tot o.a. het voortzetten van de algemene dagelijkse activiteiten, niet meer en niet minder. Recent wetenschappelijk onderzoek laat zien dat de resultaten van deze aanpak ook verre van optimaal zijn. Blijkbaar is het bestaande wetenschappelijke kader, uitsluitend gericht op pathologie van de wervelkolom, niet in staat om een duidelijke richting te geven aan het proces van eenduidige diagnostiek en daarmee samenhangend doeltreffend revalidatiemanagement.

Mosely en Butler (2014) als voorstanders van het biopsychosociale model pleiten voor een ander begrip van pijn – explain pain (EP) dat samengevat het volgende inhoudt:
- EP is geen techniek maar een reeks van educatieve interventies
- beoogt het begrip van de biologische processen te veranderen die aan pijn ten grondslag
  liggen
- benadrukt het onderscheid tussen nociceptie en pijn
- benadrukt dat pijn een beschermingsmechanisme is en geen indicator van weefselbeschadiging
- vergroot pijngerelateerde biologische kennis en vermindert catastroferen en presenteert een
  biologie van pijn die een biopsychosociale benadering onderbouwt.

De vraag is nu, hoe de multidisciplinaire behandeling van mensen met rugpijn daadwerkelijk kan worden verbeterd.

Steeds meer recent wetenschappelijk onderzoek evenals statistieken van bv. zorgverzekeraars laten zien dat het aanvankelijk radiologisch gediagnosticeerde neuropathische karakter van pijn veroorzaakt door wervelkolompathologie, alsmede het nociplastische karakter van pijn, uiteindelijk toch van nociceptieve aard is. Maar al te vaak blijkt deze pijn veroorzaakt te worden door functiestoornissen van de heup-, schouder- en/of wervelgewrichten. Het concept PhysioNovo gaat er dan ook van uit, dat ondanks centrale en perifere sensitisatie, een goede functie van met name gewrichten, de voornaamste bepalende factor blijft voor het al dan niet ervaren van, ook chronische,  musculoskeletale, nociceptieve pijn.

Een mogelijkheid om de multidisciplinaire behandeling te verbeteren is, dat de toegenomen kennis van functioneel-anatomische onderzoek van zowel de gewrichten als van de wervelkolom met daaruit afgeleide specifieke motorische behandelprogramma’s, ook daadwerkelijk binnen de bestaande multidisciplinaire programma’s worden opgenomen. Het integreren van het specifieke trainen van de functie van de heup-, schouder- en wervelgewrichten in nauwe combinatie met gedragsverandering zou een voorbeeld van zo’n specifiek programma kunnen zijn.

Zo kan een frisse rationele kijk op recalcitrante chronische rug- en been- of armpijn gecombineerd met een vernieuwend specifiek integraal trainingsprogramma  van perifere en wervelgewrichten en een gedragsmatige aanpak tot verrassende resultaten leiden.