Deel 1- Neuropathische pijn - Een historisch overzicht

Een historisch overzicht van neuropathische pijn bevestigt zijn hypothetische status.

Het concept van neuropathische pijn baseert op een hypothese die zijn oorsprong vindt in de 18de eeuw. In deze tijd vermoedde de Italiaanse arts en natuurkundige Cotugno (1736-1822), die zich nog oriënteerde naar de humoraaltherapie van Hippocrates, dat zenuwen, net zoals het ruggenmerg en de hersenen, omgeven waren door een vloeistof. In dezelfde tijd ontdekte de Italiaanse arts en anatoom Luigi Galvani per toeval dat geprepareerde bovenbeenspieren van een kikker konden samentrekken door statische elektriciteit. Eveneens per toeval ontdekt hij dat een arm in een elektrisch geladen vloeistof tot een brandend, schietend gevoel leidde. Galvani en later ook Volt waren er van overtuigd dat een vloeistof met zijn wetmatigheden niet alleen elektriciteit kon opslaan, maar deze bij prikkeling ook spontaan kon laten ontstaan. Zo werd een uitstralende, brandende, schietende, elektrische pijn verklaard als een reactie op een spontaan ontstane elektrische impuls die zich in het verloop van de zenuw via de haar omgevende vloeistof voortzette.
In 1828 voerde de Engelse arts Thomas Brown (Brown 1828), werkzaam in de Royal Infirmary in Glasgow op basis van deze hypothese de term "spinale irritatie" in. Een inklemming of irritatie van een zenuw(-wortel) werd nu als oorzaak voor deze elektrische impuls gezien. Hij was hiermee de eerste arts die de oorzaak van ischias en rugpijn zocht in een samenhang tussen de wervelkolom en de hieruit uittredende ruggenmergzenuwen.
In een publicatie in 1934 van de neurochirurg Mixter en de orthopeed Barr werd de beschadigde tussenwervelschijf (door de destijds nog veel voorkomende bottumoren) als reguliere oorzaak van rugpijn, ook zonder neurologische verschijnselen, vastgelegd. Uitstralende pijn (Ischias) werd vanaf nu gedefinieerd als zenuwpijn met als oorzaak irritatie van de zenuwwortels door een beschadigde tussenwervelschijf. Het doelgericht stellen van solide diagnoses van uitstralende pijn en het opstellen van effectieve behandelplannen bleef desondanks moeilijk. Het mede daarom loslaten van duidelijke (neurologische) criteria voor een operatie deed niet alleen het aantal operaties exploderen, maar ook het aantal mensen waarbij de operatie niet tot het gewenste resultaat leidde (failed surgery syndrome). Rond 1970 werd de chirurgen (o.a.door Waddel) verweten „leaving more tragic human wreckage in its wake than any other operation in history“

Reden voor andere gerenommeerde maar kritische artsen zoals Mayer (1849), von Leyden  (1832-1910) en de neuroloog Heinrich Romberg (1795-1873) zich intensief bezig te houden met het fenomeen spinal irritation. Zij kwamen tot de conclusie dat het uit medisch wetenschappelijk oogpunt ontoelaatbaar was spinal irritation als een reële ziekte te beschouwen.

De Duitse fysioloog Hering (Hering 1884) bouwde op het concept van zenuwpijn voort en postuleerde op basis van metingen van elektrisch stromen van zenuwvezels na prikkeling de hypothese dat op beschadigde plaatsen van zenuwen afwijkende voorwaarden kunnen ontstaan waardoor naast nieuwe impulsen ook elektrische ladingen van de ene op de andere vezel zouden kunnen overspringen. Hij noemde deze impulsen abnormale impulsoverdrachten of Ephapsen. Friedrich Strian (Strian 1996) breidde dit hypothetische model, vergelijkbaar met het wetenschappelijk onderbouwde model voor synapsen, verder uit met Crosstalk: overspringen van ontladingen wordt mogelijk, omdat op de beschadigde plaatsen waar de myelineschede verloren gegaan is, ephapsen kunnen ontstaan. Hierdoor zou een kruiselingse overdracht kunnen plaatsvinden van sympathische naar sensibele of van laagdrempelige sensorische naar hoogdrempelige nociceptieve vezels. Wetenschappelijk bewijs voor deze hypothese werd echter nooit geleverd. 

De Zwitserse neuroloog Alois Brügger ontdekte in de 1950er jaren dat niet alle uitstralende pijnklachten terug te voeren waren op prikkeling van perifere zenuwen en voerde het begrip pseudoradiculaire syndroom in. Ook door de destijds al teleurstellende resultaten van wervelkolomchirurgie ontstond het vermoeden, dat de visie van zenuwpijn ten gevolge van zenuwwortelcompressie weleens niet juist hoefde te zijn.

Door de uitzonderlijke technische ontwikkeling van radiologische beeldvormingstechnieken, die onomstotelijk een stenose, hernia of discuspathologie aantonen als oorzaak voor zenuwpijn, en inmiddels een vaste (eerste) plaats binnen de wervelkolomdiagnostiek hebben veroverd, is het beeld van neuropathische pijn in de vorm van het (cervicale of lumbale) radiculaire syndroom weer helemaal terug in de belangstelling en kan bogen op een brede acceptatie. De (chirurgische) behandelingen op basis van deze diagnostiek nemen jaarlijks enorm toe terwijl het resultaat tegenvalt.

Blijkbaar is men ondanks de enorme ontwikkeling van de radiologische beeldvorming nog steeds niet in staat onweerlegbare diagnosen van rug- en uitstralende pijn te stellen en doeltreffende behandelstrategieën hiervoor op te stellen. Het theoretische kader van de neuropathische pijn, veroorzaakt door irritatie van uit de wervelkolom uittredende zenuwen schiet duidelijk tekort om degelijke diagnosen te stellen en aansluitend hierop effectieve behandelstrategieën te ontwikkelen.

De International Association for the Study of Pain (IASP 2014), die zich vooral bezighoudt met neuropathische of zenuwpijn, definieert deze als een hypothetische laesie of disfunctie van het centrale of perifere zenuwstelsel die leidt tot een beperking van het nociceptieve zenuwstelsel.

Een definitieve diagnose kan alleen worden gesteld als de pijn het gevolg is van een aantoonbare laesie of aandoening van het somatosensorische systeem die relevant is voor de pijnperceptie. Hiervoor worden technische apparaten gebruikt die de geleidingssnelheid en dus de functie van de zenuwen "nauwkeurig" zouden kunnen meten via elektroden op de huid.

De diagnostische waarde van deze metingen js beperkt aangezien de geleidingssnelheid van selectieve vezels niet meetbaar is. In dezelfde mate rekent de IASP fantoompijn, pijn na een hersenbloeding en bij multiple sclerose, pijn door ruggenmergletsel, metabole aandoeningen zoals diabetes mellitus, virale aandoeningen zoals gordelroos, alcoholmisbruik en chemotherapie tot neuropathische pijn.

Sandkühler (2001) beschrijft de chronische pijn als een pathologische verandering van de centraalneurologische signaalverwerking waardoor pijnwaarneming beïnvloed wordt (Wind-up fenomeen – long Term Potentization – LTP – Long term depression – LTD – klassieke centrale sensibilisering (pijngeheugen) – Neuro-imune – Interaction - beïnvloeding synaptische overdracht van prikkels).

Steeds meer onderzoekers vinden een verklaring voor chronische pijnsyndromen in neuro-inflammatoire processen. Verlaging van de prikkeldrempel leidt tot eerdere en snellere waarneming van pijnsignalen (perifere en centrale sensitisatieprocessen). Iemand met chronische pijn heeft dus eigenlijk last van een vastgelopen beschermingsmechanisme in de hersenen.

Meacham et al. (2017) proberen de chronische neuropathische pijn te verklaren door het vermoede bestaan van een onafhankelijk pijnopwekkend systeem in het zenuwstelsel. In tegenstelling tot nociceptieve pijn wekken pijnprikkels hierbij geen elektrische impulsen op. Er ontstaat dus geen actiepotentiaal ten gevolge van prikkeling van een sensorisch orgaan.

In 2017 introduceerde de IASP het begrip “nociplastic pain - pain that arises from altered nociception despite no clear evidence of actual or threatened tissue damage causing the activation of peripheral nociceptors or evidence for disease or lesion of the somatosensory system causing the pain” als een derde verklaringsmechanisme voor pijn naast het nociceptieve en neuropathische concept. Centrale sensitisatie wordt als een belangrijk mechanisme verondersteld. De drie mechanismen voor pijn kunnen naast elkaar voorkomen wat diagnostiek erg moeilijk maakt.